U MỀM LÂY
1 . Đại cương
Bệnh u mềm lây được mô tả trong tài liệu y học năm 1817. Năm 1905, Juliusburg phát hiện virus tự nhiên của u mềm lây. Đây là một bệnh nhiễm trùng da gây bệnh bởi DNA lớn của poxvirus. Bệnh gặp cả trẻ em và người lớn. Phương thức lây truyền đã dược thông báo là tiếp xúc trực tiếp qua da và dụng cụ, tay bị tổn thương khi phẫu thuật, trẻ em tắm cùng bể tắm, dùng khăn chung, dung cụ thể dục và ngồi cùng ghế.
Bệnh cũng có thể do tự nhiễm.
Bệnh u mềm lây có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào nhưng thường gặp nhất ở hai lứa tuổi: Trẻ nhỏ lây truyền trực tiếp qua da; Thanh thiếu niên (15-29 tuổi) lây truyền qua đường tình dục.
-Chủng tộc: Bất cứ chủng tộc nào cũng có thể bị mắc bệnh.
-Giới: tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ ngang nhau.
2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
DNA poxvirus là virus lớn nhất (200×300×100mm) gây nên benh u mềm lây. Màng trong và màng ngoài của virion bao quanh nhân hình quả tạ: gen là 1 chuỗi kép DNA với trọng lượng 120 – 200 megadaltons của virus. Virus sao lại trong tế bào chất của tế bào biểu mô sản xuất ra thể vùi và nó có thể làm cho những tế bào bị nhiễm lớn lên.
3. Tần xuất
U mềm lây là bệnh phổ biến của vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới.
Trẻ em mắc u mềm lây phổ biến ở Papua new guine, Fiji và nhiều nước châu phi. Nghiên cứu dịch tễ học sự lây truyền có thể liên quan đến vệ sinh kém và yếu tố khí hậu cũng như sự ấm áp và ẩm ướt. Ở Mỹ, theo điều tra các bệnh quốc gia năm 1969- 1983 bệnh u mềm lây tăng lên. U mềm lây phổ biến hơn ở những bệnh nhân điều trị steroid hoặc viêm da cơ địa, thiếu hụt miễn dịch hoặc bệnh tăng sinh lympho. Trong một nghiên cứu 528 bệnh nhân HIV dương tính, tỉ le nhiễm bệnh u mềm lây là 8%. Khi số lượng CD4 lymphoT giảm thì bệnh u mềm lây nặng lên và ngược lại. U mềm lây đã được thông báo 5,6% trẻ em mẫu giáo và 7,4% trẻ em tiểu học.
4. Triệu chứng lâm sàng
- Thời gian ủ bệnh từ vài tuần đến vài tháng.
- Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng, một vài trường hợp than phiền ngứa, nhạy cảm và đau.
- Một vài trường hơp chàm xung quanh tổn thương.
- Vị trí thường thấy giới hạn ở da nhưng vài trường hợp được thông báo ở mí mắt và kết mạc
4.1. Tổn thương nguyên phát ở da:
- Sẩn cứng lõm giữa có màu đỏ hung, trắng, đục hoăc màu vàng, đường kính từ 2-6mm, có thể xuất hiện khu trú hoặc lan rộng trên da và bề mặt niêm mạc.
- Số lượng tổn thương thay đổi từ 1-20 cho tới hàng trăm.
- Một số thương tổn được liên kết với nhau thành một mảng.
- Đa số thương tổn tự khỏi nhưng một số có thể tồn tại nhiều năm.
4.2. Phân bố tổn thương da:
+ Ở trẻ sẩn chủ yếu ở thân và chân
+Người lớn: Thương tổn thường ở vùng bụng dưới, phía trong đùi, xương mu, sinh dục
+ Mặc dù hiếm thấy ơ miệng hoặc ở lòng bàn tay bàn chân, trường hợp u mềm lây tổn thương ở niêm mạc miệng gần môi, vòm cứng , lưỡi đã được thông báo 2
Bệnh nhi 4 tuổi tổn thương ở cổ Bệnh nhân nữ 38 tổn thương môi lớn
(ảnh được chụp tại bệnh viện Qui Hoà) (ảnh được chụp tại bệnh viện Quy Hoà)
4.3. Tình trạng miễn dịch bị tổn thương
- Trong một vài bệnh (Sarcoidosis, Lymphocyte, Leucomia, Thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh, thiếu hụt IgM chọn lọc, điều trị prenisolon và methotrexate, u tuyến ức, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), bệnh ác tính, viêm da cơ địa) tổn thương thường lan rộng, tồn tại dai dẳng, biến đổi hình thái đặc biệt là mặt và có thể tổn thương ở nách và thân.
- Ở những bệnh nhân AIDS, thương tổn u mềm lây lớn hơn 5mm (thương tổn lớn hơn 15mm đã được mô tả) và số lượng nhiều (>30).
5. Chẩn đoán phân biệt
- Ung thư tế bào đáy.
- Viêm da dạng herper.
- Sẩn xơ ở mặt.
- U hạt vòng Juvenile
- Lichen plan
- Milia
- Nốt ruồi Spitz
- Hạt cơm ngoài vùng sinh dục
- U mô bào
- Nốt ruồi trung bì
- Thủy đậu
- Sarcom Kapposi
- U tuyến mồ hôi ở âm hộ
- Sùi mào gà
- Cryptococcus biểu hiện dạng U mềm lây trên bệnh nhân AIDS
6. Xét nghiệm
- Có thể tìm được kháng thể trong huyết thanh.
- Bằng kỹ thuật phiến phết lam nhuộm bang phương pháp giêm sa, gram thì nhìn thấy thể mềm(thể vùi).
- Phát hiện kháng nguyên MCV bằng kỹ thuật kháng thể huỳnh quang.
- Ngoài ra ta có thể làm thêm 1 số xét nghiệm để tìm một số bệnh khác có liên quan như: Giang mai, Lậu, Viêm gan B.
- Mô bệnh học: nên thực hiện nếu chẩn đoán không chắc chắn.
+ Thượng bì quá sản mạnh gấp 6 lần bình thường, gồm nhiều tiểu thể mềm bắt màu ưa acid, đứng sát cạnh nhau, nén chặt lại thành từng thuỳ hình quả lê, trung tâm có miệng dạng núi lửa, các thuỳ này xâm lấn xuống trung bì nông.
+ Trung bì: xâm nhập ít bạch cầu đơn nhân xung quanh các huyết quản ở trung bì nông. thể mềm
7. Điều trị
U mềm lây là bệnh tự giới hạn và khỏi sau vài tháng hoặc vài năm. Tuy nhiên, để ngăn ngừa sự tự nhiễm và lây lan do tiếp xúc gần, điều trị là có lợi. Mục đích chung của nhiều phương pháp điều trị khác nhau là phá hủy tổn thương.
7.1. Các thuốc gây bào mòn: các thuốc này gây phù nề, mềm lớp sừng của thượng bì sau đó là bong vảy.
7.1.1. Cantharidin: có tác dụng làm bong vảy nhưng không ảnh hưởng đến lớp đáy và tác dụng tối thiểu ở lớp sừng, không để lại sẹo.
+ Người lớn và trẻ em: bôi 1 lần duy nhất và có thể lặp lại 1 hoặc 2 lần mỗi 3 đến 4 tuần.
+ Chống chỉ định:
- bệnh nhân tăng nhạy cảm, đái đường, suy giảm tuần hoàn ngoại vi.
- Không sử dụng trong mắt, niêm mạc, xung quanh hậu môn, vùng kẽ.
- Không sử dụng trên những tổn thương cùng với thuốc khác hoặc nếu xung quanh mô bị phù nề
hoặc bị kích thích
- Phụ nữ có thai.
+ Tương tác: không được thông báo.
+ Thận trọng: có thể bỏng rộp mạnh.
7.1.2. Trichoroacetic acid:
Tác dụng: bào mòn da và mô khác. Mặc dù bào mòn ít gây kích ứng và độc toàn thân hơn những thuốc cùng nhóm nhưng sự đáp ứng thường không hoàn toàn và dễ tái phát.
+ Người lớn: bôi lên trên tổn thương, tránh vùng da không tổn thương, có thể sử dụng vùng hậu môn và lặp lại 1 đến 2 tuần.
+ Chống chỉ định:
- Tăng huyết áp.
- Những tổn thương ác tính va tiền ác tính.
- Tăng sắc tố hoặc giảm sắc tố.
- Phụ nữ mang thai và trẻ em.
+ Tương tác: không thông báo.
+ Thận trọng: Chỉ sử dụng bôi ngoài và chỉ sử dụng giới hạn khu vực điều trị.
7.1.3. Silver Nitrate: làm đông protein tế bào và xóa bỏ mô hạt.
+ Liều người lớn và trẻ em: bôi vùng bị ảnh hưởng hoặc tại thương tổn.
+ Chống chỉ định:
- Tăng nhạy cảm, da bị đứt.
- Phụ nữ có thai.
+ Tương tác: giảm hiệu quả chế phẩm Sulfacetamide.
+ Thận trọng: không sử dụng đường uống.
7.1.4. Tincture of Iodine: Bào mòn da và vùng mô khác, gây kích ứng tại chỗ ít hơn các thuốc khác cùng nhóm.
+Liều người lớn và trẻ em: bôi vùng tổn thương.
+ Chống chỉ định: tăng nhạy cảm và phụ nữ có thai.
+ Tương tác: không thông báo.
+ Thận trọng: không bôi lên da bị hở bởi vì có thể hấp thu toàn thân.
7.2. Retinoids: Điều chỉnh phát triển và tăng sinh tế bào.
Tretinoin: ức chế hình thành còi mụn nhỏ và loại bỏ ra khỏi tổn thương. Các tế bào sừng của nang lông tuyến bã ít dính kết và dễ dàng di chuyển .
+ Liều dùng người lớn: Bắt đầu với liều thấp và tăng dần đến mức có thể chịu được. Bôi hàng giờ hoặc uống 3 lần trong ngày, bôi liều thấp thường xuyên nếu kích ứng.
+ Liều trẻ em: - Dưới 12 tuổi không có chỉ định
- Trên 12 tuổi dùng giống người lớn.
+Chống chỉ định: Tăng nhạy cảm và phụ nữ có thai.
+ Tương tác: Nhiễm độc tăng lên khi kết hợp với bôi tại chỗ Benzoyl peroxide, Salicylic acid và
Resorcinol. Tránh bôi tại chỗ với Sulfar, Resorcinol và chất ly giải chất sừng khác, bào mòn, chanh, gia vị.
+ Thận trọng: Nhạy cảm ánh sáng có thể xảy ra khi tiếp xúc quá mẫn với ánh sáng mặt trời, không bôi niêm mạc, miệng và góc mũi.
7.3. Kháng Histamin H2: Cimetidine có thể cải thiện khi dùng chung với phương thức điều trị khác.
+ Liều dùng người lớn: 300- 800mg cách 6 đến 8 giờ 1 lần, không vượt quá 2400 mg/ngày.
+ Liều trẻ em: Uống 20- 30mg/kg /ngày cách 4h 1 lần.
+ Chống chỉ định: Tăng nhạy cảm.
+ Tương tác: Có thể tăng nồng độ trong máu Theophyline, warfarin, Tricyclic anti depressants,
Triamterene, Phenytoin, Quinidine, Propranolol, Metronidazole, procainamide và lidocaine
+ Mang thai: An toàn nhưng chỉ cân nhắc dùng khi lợi ích quan trọng hơn nguy cơ.
+ Thận trọng: Người lớn tuổi có thể trải qua một trạng thái trì trệ, có thể gây liệt dương và vú lớn ở nam giới. Ngừng điều trị hoặc điều chỉnh liều nếu có thay đổi chức năng thận.
7.4. Điều chỉnh đáp ứng miễn dịch:
+ Tên thuốc: Imiquimod: gây tiết ra Cytokine gồm interferon, TNF và Interleukines, tăng hoạt động tế bào T, có thể có hiệu quả với phụ nữ hơn nam giới. Chỉ sử dụng kem 5%.
+ Liều người lớn và trẻ em: Bôi 3 lần/tuần, không quá 16 tuần, lưu lại trên da 6- 10h.
+ Chống chỉ định: Tăng nhạy cảm, phụ nữ có thai.
+ Tương tác: Không thông báo.
+ Thận trọng: Gây viêm da tại chỗ, tránh ánh sáng tự nhiên và nhân tạo, chú ý khi sử dụng vùng sinh dục.
8. Phòng bệnh và giáo dục bệnh nhân:
+ Bệnh nhân nên tránh cào gãi ngăn ngừa tự tiêm nhiễm; tránh dùng chung dụng cu (ví dụ: dao cạo, bồn tắm).
+ Bệnh lây lan bởi tiếp xúc trực tiếp, nên bệnh nhân tránh tiếp xúc da-da với người khác để ngăn ngừa lây lan.
9. Biến chứng: Bị kích ứng, viêm và nhiễn khuẩn thứ phát. Những tổn thương ở mí mắt có thể kết hợp với viêm nang lông và viêm nhú kết mạc.
10. Tiên lượng:
+ U mềm lây là bệnh lành tính, tự giới hạn.
+ Điều trị hiệu quả nếu bệnh nhân tuân thủ.
+ Toàn thể tiên lượng tốt. 5
Tài liệu tham khảo
1- C. Lisa Kauffman, MD, FACP (2007) « Molluscum Contagiosum » eMedecine
Specialties>Dermatology>VIRAL INFECTIONS
2- Color atlats and synopsis of clincal dermatology, fitzp atrick, p 754-758.
3- Miton R. Ogun. Gross and microscopic pathology of the skin. Volume I, p 394.
4- Phillip H Mekee. Pathology of the skin with clinical correlations, Second Edition, p 4.15-4.17
5- Walter F. Lever. Histopathology of the skin, p 370-371.
BS. Nguyễn Hoàng Ân
BS. Bùi Thị Hồng Nhụy
(Bệnh viện Phong – Da liễu TW Quy Hòa)